レミケードの二次無効への対策は？ その3（3/3）
3. 他の生物学的製剤への切り替え
これは文字通り、レミケードの使用を止めて他の生物学的製剤へ変更するという方法である。
選択できる生物学的製剤が少ない日本では、まずヒュミラへのスイッチが一般的なようである。
金井ほか(2012)*1では、ECCO（The European Crohn’s and Colitis Organisation）のガイドラインの一部を本文中で引用し、
薬剤のスイッチを行う前の治療戦略として投与間隔の短縮や投与量の増量を行うのが適切である．また，薬剤のスイッチも有効な治療ではあるが，将来的な治療オプションを減らしてしまうため，忍容性がない場合や特に重症な場合に他の抗TNF 製剤に変更すべきといえる
と述べ、
現在使用している生物学的製剤の効果を最大化させる前の安易なスイッチは、できる限り避けることが望ましいとしている。
田中ほか(2016)*2も同様に切り替えに慎重な立場で議論をしており、
「レミケードを二次無効となった症例は、そうでない症例と比較して有意に高い確率でヒュミラに対する抗体をすでに保有している」とする先行研究を引用しながら、
安易な切り替えは良い結果を生まないため、症例ごとの二次無効の詳細を明らかにすることが先決だと述べている。
久松(2017)*3は、二次無効の原因ごとに対応を場合分けしながら、
抗製剤抗体（抗レミケード抗体）の出現による二次無効の場合には、別の抗TNF-α抗体への変更することを奨めている。
また、複数ある生物学的製剤を使う順序については、
使用されている期間が長く治療実績の多いレミケードから使っていくことが多いようだ。
長沼ほか(2012)*4では、「レミケード未使用例の方がヒュミラでの治療成績が高い事が知られている」としながらも、
抗体製剤未使用例の患者において抗体製剤使用する場合にどちらを先に使用すべきかについては現在まで両者を比較した試験はなく, ・・（中略）・・患者側の希望などによって決定する場合が多い。
としている。
田中ほか(2016)では、少数例（15例）だが最初にヒュミラを使用し、レミケードへの切り替えを行った例を紹介しており、
15例の二次無効症例のうち、半数以上で寛解導入が見られたことからヒュミラからレミケードへのスイッチにも一定の効果を認めている。
4. TNF-α以外を標的とした治療
これは、TNF-α（レミケードの標的である炎症に関連するタンパク質）が関与しないタイプと思われるクローン病の治療についての内容である。
安藤（2012）ではレミケードの血中濃度が高いにもかかわらずレミケードの効果が得られていない患者（3名）の存在を示し、これらの患者群はTNF-αの関与が低い病態であると推測している。
TNF-αの関与が低い場合にはヒュミラへ切り替えた場合にも効果は期待できないため、治療標的をTNF-α以外へと変更する必要があるとしている。
安藤(2012)*5では、上記の「レミケード濃度が高いにもかかわらず無効な患者群」に対しては過敏性腸症候群の治療が奏功したと述べている。
久松(2017)でも血中濃度が充分に保たれているのにレミケードの効果が無い場合には、抗TNF-α抗体以外の生物学的製剤であるステラーラへの変更を推奨している。
*1:金井隆典, 松岡克善, 久松理一, 岩男泰, 緒方晴彦, 日比紀文, 2012, インフリキシマブ二次無効の機序と対策，治療方針. 日本消化器学会雑誌, 109, 364-369.
*2:田中信, 内山和彦, 髙木智久, 内藤裕二, 2016, 抗TNF-α抗体製剤の二次無効例への対処法. Intestine, 20, 145-152.
*3:久松理一, 2017, 主題I：炎症性腸疾患診療の最前線: Ⅱ．Crohn 病内科的治療の最前線. 日本大腸肛門病学会雑誌, 70, 601-610.
*4:長沼誠, 藤井俊光, 渡辺守, 2012, 粘膜治癒・長期予後の面からみた難治性炎症性腸疾患の治療戦略. 日本臨床免疫学会誌, 35, 99-106.
